肿瘤病放化疗报销比例提高

汪雯从2015年1月1日起，门诊特定病种管理办法将有所调整，针对肿瘤病种的各种待遇将更加公平和规范。昨日，市人力资源和社会**局发布《关于门诊特定病种管理有关问题的通知》，表示将进一步提高医疗保险门诊特定病种**水平，以及规范门诊高额费用病种就医管理。

市人社局医疗生育保险科相关负责人介绍，2012年，珠海印发了《市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准的通知》，规范了门诊特定病种的认定及退出管理，满足参保人的门诊就医需求。但近两年在政策执行中发现存在两大问题：其一是引导参保人在门诊进行放化疗*疗政策的吸引力不够，一些可在门诊*疗的患者依然坚持住院；二是门诊特定病种**到零售药店存在用药安全隐患，零售药店对肿瘤等高额费用病种用药存在不规范、不合理及滥用药物造成基金浪费等现象。因此，近期市人社局广泛收集意见后，决定对门诊特定病种政策进行调整，主要针对肿瘤病种待遇。

其介绍，从门诊特定病种的就医人数和*疗费用看，恶性肿瘤病种排名第三位，全市有大约7800名恶性肿瘤患者，其中有4300人处于高额费用区。政策调整后，这部分患者将能够享受更多的医疗费用**。

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肿瘤病种待遇享受年限更公平

按实际年限计算

**以社保年度结算

原医保政策规定，肿瘤病种属高额费用病种，自确诊之日起第3个社保年度结束后退出，退出后再继续按中额双病种待遇享受5个社保年度。总共8年的待遇期较好地解决了肿瘤病种人员的门诊医疗费用负担问题。但由于在同一个社保年度的不同时间点确诊肿瘤病种的参保人，其退出均为同一时间点，存在待遇享受时间不一致问题。为让每位肿瘤病种患者更公平地享受病种待遇，《通知》规定，对肿瘤病种待遇年限按其实际年限计算，**与社保年度结束挂钩。

举例：按以前的结算办法，若病人甲在2010年6月确诊患肿瘤疾病，那么从2012年7月1日开始则不能享受高额费用病种待遇，而转为享受中额双病种待遇；但病人乙若是2010年7月份确诊肿瘤疾病，那么他从2013年7月1日开始不能享受高额费用病种待遇，病人确诊时间相差不过1个月，但享受高额费用病种待遇的时间却相差1年。改为按实际年限计算后，更为公平。

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肿瘤病种放化疗费用报销比例提高

按住院比例报销

**以门诊比例报销

原医保政策规定，参保人患肿瘤疾病在医院门诊发生的肿瘤放、化疗费用，经核准后计入发生费用时该社保年度住院累计核准费用，不占用每年1.5万元的肿瘤病种门诊报销额度，报销比例则按相应险种的门诊特定病种支付比例执行。这一规定虽然对减轻参保人门诊费用负担起了很大作用，但由于门诊报销比例(55%—85%)较住院报销比例(75%—94%)相对低，部分原本可以在门诊*疗的患者却仍然选择住院*疗，影响了政策执行效果。

为引导参保人留在门诊进行放化疗，《通知》提高了肿瘤病种的门诊放、化疗报销比例。规定职工医保门诊放疗及化疗抗肿瘤药品费用纳入住院额度累计，其报销比例改为按住院比例(90%—94%)执行，居民医保、未成年人医保由原来的65%、60%，分别提高至75%、75%-90%，提高10-30个百分点。了解到，目前全市放化疗费用的报销总额约每年2000万元，调整后职工医保的门诊放化疗报销水平将在全省****。

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职工医保高额费用病种限定就医机构

改为**医疗机构结算

**在**药店结算

原医保政策规定，认定为高额费用病种(包括恶性肿瘤、肝肾移植等8个病种)的职工医保参保人，可在市内**医院、药店、门诊范围内选1-3家作为其门诊特定病种费用结算机构。然而，高额费用病种是专科性较强的疾病，其*疗及用药都需要在专科医生的指导下进行，而零售药店并未配备专科医生。基于合理用药及用药安全考虑，《通知》规定，职工医保参保人认定高额费用病种的，其病种就医机构只能限定为**医疗机构，不能选择**零售药店。

了解到，目前居民医保参保人高额费用病种均在**医疗机构结算，因此不存在重新选择的问题。职工医保参保人中有在《通知》发文前认定高额费用病种并已选**零售药店作为病种费用结算机构的，需及时调整为**医疗机构。市人社局表示，参保人只需到医疗机构申请办理即可。

[提醒]

门诊特定病种待遇

申请时效为24个月

《通知》规定，参保人自门诊特定病种费用发生之日起，超过24个月来申请待遇的，该部分费用医疗保险统筹基金不予支付。未进行联网结算病种费用的参保人，发生费用后应在24个月内到市社会保险基金管理中心申请待遇，以免错过报销时效。市人社局提醒，若患者有2013年1月1日之前的医疗单据，最好在2015年1月1日前申请办理。