广州分站
广州分站
投保一份健康险已经成为很多人的保险计划*选。但相信很多人在购买健康险的时候,会对“带病投保”的定义存在疑虑。当然,这个话题存在一定的争议性:带病投**身带有骗保色彩,保险公司拒保或拒赔也理所当然;但如果投保人的带病投保行为并非有意,保险公司又是如何规定的呢?此外,消费者在投保重疾险等健康型险种时,又会容易忽略哪些关键的要点呢?
■记者 李驰 实习生 蒋婕
投保先知
A
核赔时若发现带病投保,可能遭拒赔
带病投保这一情形常常发生在重疾险、医疗险(大范围都属于健康险)当中。在投保这类保险时,保险公司往往要根据投保人的身体健康状况来确定**范围和保险费用。
按理说,保险公司在核保环节,需要掌握投保人的体征信息。但对所有的投保人进行全面的体检成本较高,基本不太现实。比如说,有的肿瘤长在身体某个隐秘部位,很多时候要做CT或者核磁共振才能检查出来。一般来说,投保时还是多以投保人自身的诚信为主。
因此,投保人如实告知既往病史等**重要,这往往也是理赔纠纷的争议点。我国《保险法》规定,“对于健康险而言,投保前已有的疾病和症状,不在承保范围内。”保险公司也有专门的核赔部门,如果在医院了解下来,客户有相关病史而提前又没说,*后是有理由拒赔的。
B
并非**不可带病投保,保费或增加
在投保前,如果告诉保险公司自己曾生过“大病”,是不是就一定会被拒保呢?实际情况并不是**的。
投保时,投保人如果在保单上如实填写了自己的病史,保险公司在核查情况后,除了有可能**承保外,也可能针对投保人的情况,以增加某项**项目的保费,或者将这些告知的疾病作为除外责任等形式予以承保。
上述寿险人士解释称,“许多重大疾病与某些常见病有着密切的关系,如慢性乙型肝炎在医学上已被认定与肝癌有关,但是却不一定会导致肝癌。如果客户有乙肝病史,但是想要购买长期疾病保险,那么保险公司也可能会采取上面两种方式来进行承保。”
C
“带病”得看实情,超过两年也能获赔
事实上,有些疾病潜伏期很长,短时间内可能自身都无法察觉,因而在投保时由于自己并不知情,也就无法从实告知,这种便属于无意识带病投保。
《保险法》在“不可抗辩条款”中规定,“投保人两年内由于未尽如实告知义务,隐瞒或者瞒报了足以影响保险公司承保的相关事项,保险公司可不予履行保险责任的赔付,两年后则不可以因未如实告知而**赔付。”
举例来说,某客户并不知道自己患病了,投保时也没有申报。两年内,病情表现出来并开始恶化,*后导致需要赔付。保险公司知情后,有权将合同解除。如果投保满了两年,保险公司基本不会因为当初没有发现病史而拒赔。
不过,如果这位客户存在恶意或者故意行为,情况就不一样了。比如说,保险公司查到明确的医疗记录但投保人没有申报,即使投保超过两年,保险公司仍可能将医疗记录作为证据而**赔付。
D
新政**开闸门,以降低保额形式承保
前不久,*****《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》规定,“保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险,不得因被保险人既往病史拒保,并保证续保。”这一“新政”已在芜湖、宁波等地开始试点,广州尚不在试点范围内。
上述关于“带病投保”的规定,无疑放大了保险公司的经营风险,但这也是对以往重疾险、医疗险等健康型险种的一个重要突破。
据了解,暂行办法规定,“个人税优健康保险产品采取万能险方式,包含医疗保险和个人账户积累两项责任,医疗保险简单赔付率不得低于80%,保险金额不得低于20万元人民币。”而对于*次带病投保的,保险公司可以以适当降低保险金额的形式来承保,这便控制了公司的经营风险。
投保攻略
1 投保前先咨询医学 领域朋友
目前重疾险能**的病种少则20余种,多则40种甚至更多,保险条款里面的这些重大疾病与某些普通疾病之间的关系比较复杂。有专家建议,“有条件的市民在投保前,不妨找一位有医学常识的亲朋好友咨询一下。”
以慢性肾衰竭为例,这一病种分为四个阶段,但只有第四阶段“尿毒症期”属于重疾险的责任范围。从第一阶段到第四阶段一般要经历3年左右的时间,如果投保前,病情不严重的时候没有事先告知,在保单生效两年后,疾病可预见地发展成符合条款规定的重疾。此时,“不可抗辩条款”就不那么适用了,理赔纠纷往往会因此而起。
2 健康险通常设有数月观察期
除了注意相关疾病的定义和相互关联外,“观察期”也是健康险险种条款中的关键内容。健康险保单中常有规定观察期或等待期,时间一般为2个月到1年。消费者在这一期间内因疾病支出医疗费用等,保险公司不承担赔付责任。
以重疾险为例,观察期一般为90天、180天或一年。举例来说,某客户投保了一份重疾险,观察期是180天,合同是在2015年10月1日生效。但是,在2015年10月19日的时候,这位客户被确诊罹患癌症。由于观察期未过,哪怕所患病种属于上述重疾险**范围,这位客户肯定无法得到相应的赔偿。
链接
内地重疾险现“二次赔付”
消费型重疾险通常是“一次赔付”,投保人的重疾险保单将随着第一次理赔完成而宣告结束。近年,不少保险公司也推出了具备“二次理赔”甚至“多次理赔”功能的重疾险产品,但赔付的限制条件也较多。保险公司通常是将重大疾病分为两组或三组,每一组均为有关联的疾病。只要其中任何一组确诊,投保人即可获赔,同一组别的重大疾病只能赔付一次,而不同组别的次数则不止一次。
具体而言,第二次确诊重疾和第一次确诊重疾,不仅需要组别不同,而且还需要一定的时间间隔(1到5年不等),才能得到“二次赔付”。尤其是癌症类保险,第二次正常获赔必须要在第一次癌症治愈那天开始算起的5年后。
